TELEMEDICINA – TELERRADIOLOGIA
SALA DE LAUDO VIRTUAL E
AMBIENTE DE TELERRADIOLOGIA PARA
DIAGNÓSTICO VIA Internet: UMA VISÃO GERAL

TELEMEDICINA/TELERRADIOLOGIA

Quando nos referimos a telemedicina estamos implicitamente a considerar a utilização em simultâneo de tecnologias de informação e de comunicações (TIC), na prática da Medicina, para melhorar e facilitar a prestação de cuidados de saúde.
A telemedicina pratica-se através da transferência e partilha de informação administrativa e clínica - som, dados e imagem - essencial para o diagnóstico e prognóstico clínicos, e no seguimento de doentes, para substituir, com vantagens, a movimentação dos pacientes e dos profissionais pela transferência daquela informação.
Sob a designação de telemedicina é possível distinguir diferentes actividades, como sejam, entre outras, a teleconsulta, o telediagnóstico, a teleformação, a telemonitorização, etc.
A Organização Mundial de Saúde define Telemedicina como sendo:
"A prestação de cuidados de saúde em situações em que a distância é um fator crítico, por qualquer profissional de saúde usando tecnologias de informação e de comunicações para o intercâmbio de informação relevante para o diagnóstico, o tratamento e a prevenção da doença e danos físicos, pesquisa e avaliação, e para a formação continuada dos prestadores, subordinada a objetivos de melhoria da saúde dos indivíduos e das comunidades."
Muitas outras definições foram encontradas sendo os elementos comuns, explícitos ou implícitos e com âmbitos não necessariamente coincidentes, a prática da Medicina e o factor distância.
A telemedicina não é uma nova forma de Medicina, mas antes uma forma nova, ou diferente, de a praticar, englobando um conjunto de técnicas susceptível de ser aproveitado para a concepção e exploração de soluções mais vantajosas, numa perspectiva final, sistêmica, para os utentes, os profissionais e as organizações e sistemas de saúde.
Considera-se que esta diferente forma de medicina melhora a prestação dos cuidados de saúde à população em geral através de um contacto com os médicos especialistas. Proporciona também uma maior rapidez de atendimento e diagnóstico, reduzindo o período de internamento hospitalar (hospitalização domiciliária) e a fixação da população no meio rural.
Quanto ao profissional, possibilita um acesso mais fácil ao diagnóstico do especialista, reduz o risco e a quebra de isolamento, acesso a formação e informação, maior conveniência e eliminação de deslocações tornadas desnecessárias.
Ao financiador ou prestador permite uma extensão de cobertura com racionalização de investimentos e flexibilidade crescida na gestão dos recursos, melhor articulação entre níveis de cuidado.
Infere-se, portanto, resultar da telemedicina uma redução também no recurso às urgências e consultas hospitalares de especialidade (por maior intervenção dos cuidados de saúde primários), o que conduz a reduções de listas de espera e de custos, e a uma melhoria do funcionamento dos serviços e dos sistemas de saúde, com benefícios diretos para todas as partes envolvidas. A telemedicina abarca uma infinidade de áreas, tanto quanto o desenvolvimento tecnológico possibilite, entre as quais a telerradiologia.
A telerradiologia consiste na transmissão eletrônica de imagens radiológicas de um local para outro com finalidades de interpretação e/ou de facultar um melhor acesso a consultas secundárias, assim como a um ensino melhorado e continuado. Utilizadores em diferentes locais podem visualizar imagens de um modo simultâneo. Usada apropriadamente, a telerradiologia pode melhorar o acesso à qualidade de interpretação radiológica, incrementando desta forma a qualidade dos cuidados prestados aos pacientes.
De acordo com os critérios do American College of Radiology, a Telerradiologia não é apropriada caso os sistemas radiológicos disponíveis não forneçam imagens com qualidade suficiente para desempenharem a tarefa indicada. Quando um sistema telerradiológico é usado para produzir a interpretação oficial escrita e autenticada, não deve haver perda significativa de resolução e contraste em termos espaciais durante a aquisição da imagem através da sua transmissão para a visualização final. Quando se trata da transmissão de imagens apenas para fins de visualização, a qualidade da imagem deve ser a suficiente para satisfazer as necessidades da circunstância clínica.
O uso da telerradiologia não reduz as responsabilidades na gestão e supervisão da Medicina radiológica. Para garantir a melhoria da qualidade dos equipamentos utilizados, os procedimentos devem ser sistematicamente avaliados.
Um sistema básico de telerradiologia consiste em três componentes principais: uma estação de envio de imagem, uma rede de transmissão e uma estação de recepção/ exame de imagem. Estes componentes estão interligados da seguintes forma:

A estação de envio de imagem compreende um dispositivo de imagem e um dispositivo de interface de rede (comumente um modem). O digitalizador de imagens desempenha a seguinte função: o operador do equipamento introduz o exame imaginológico no scanner que converte a imagem analógica do filme em informação digital (de acordo com a Novabase, este scanner pode ser de dois tipos: scanner de papel ou scanner de filmes). Assim que o digitalizador converte a imagem para um formato digital, os dados são enviados para o modem de acordo com o comando do operador do sistema. O modem é o dispositivo de controle que converte dados digitais em impulsos elétricos que são enviados através da rede de transmissão. Por outro lado, a aquisição de imagem pode ser feita através de captura de imagem vídeo e ainda por ligação direta aos equipamentos digitais, nomeadamente os que respeitam a norma DICOM3. Estes últimos, apesar de bastante mais caros, asseguram uma melhor qualidade de imagem.
A rede de transmissão pode ser constituída por fio elétrico, cabos de fibra óptica ou microondas. As mais utilizadas correntemente são as fornecidas pelas companhias de telefone. A velocidade de transmissão (e custo) estão intimamente relacionadas com o modo de transmissão.
Uma estação de recepção/exame de imagem consiste em: interface de rede (modem), computador pessoal com meio de armazenamento (por exemplo, um disco rígido), um ou dois monitores e, opcionalmente, uma impressora de hard-copy.

O modem da estação de recepção recebe os impulsos elétricos da rede de transmissão e converte-os novamente em imagens em formato digital. Estes dados são então enviados via modem para o disco do computador para serem armazenados. Assim que as imagens são armazenadas, o radiologista que se encontra na estação pode acessa-la pelo computador e visualizá-la no monitor. Seguidamente, o radiologista utiliza funções do software de modo a manipular/melhorar a imagem. Estas funções variam, mas quase todas têm a capacidade de ampliar e de window/level.
Quanto à configuração da ligação, há três tipos de ligações primárias atualmente em uso: point-to-point, LAN (Local Area Network) e WAN (Wide Area Network).
A ligação point-to-point consiste na estação de recepção conectada diretamente por uma rede de transmissão dedicada (por exemplo, fio elétrico simples ou cabo de fibra óptica). Esta configuração é freqüentemente utilizada num edifício único para acomodar a transmissão de imagens de um local para outro.

Assim como com as ligações point-to-point, a LAN consiste numa rede de transmissão dedicada; contudo, nesta configuração estão acopladas múltiplas estações de recepção. Desta forma, as imagens podem ser enviadas a partir de diferentes locais dentro de um edifício (ou conjunto de edifícios) para uma estação de exame. É de notar que em ambas as configurações apenas os aparelhos ligados à rede de transmissão podem comunicar, ou seja, enviar e receber imagens.

A maneira mais simples de visualizar uma WAN é pensando que esta consiste em inúmeras LANs interligadas de forma a criar uma "super rede".

Esta colecção de LANs interligadas pode ser representada como uma "rede nuvem". As vantagens primárias de utilizar a rede telefônica, a qual pode ser considerada uma WAN, sendo, provavelmente a rede de transmissão mais usada em Telerradiologia, são as seguintes: a rede já existe, os trabalhos internos e complexidades da rede são transparentes para os utilizadores finais, disponibiliza prontamente ligações de curta e longa distância e os custos são baixos.
A tecnologia no campo da telerradiologia está a progredir lentamente no caminho da estandardização e espera-se que um produto comum compatível entre os diferentes vendedores surja num futuro próximo.
Os potenciais e atuais utilizadores de sistemas de Telerradiologia incluem várias aplicações. Os radiologistas “on call” usam uma estação receptora portátil de telerradiologia em casa. As imagens do paciente são transmitidas a partir da unidade de saúde para a casa do médico de modo a serem sujeitas a exame imediato, o que permite, obviamente, consultas instantâneas do médico radiologista. Quanto aos médicos que se encontram no hospital, as imagens do paciente que são tiradas ou desenvolvidas no departamento de radiologia podem ser rapidamente transferidas para a unidade receptora para exame pela equipa responsável pelo tratamento do paciente em causa. Médicos ou outros fornecedores de cuidados médicos que estejam noutros locais podem também visualizar as imagens.

Um médico do interior que preste cuidados primários de saúde pode enviar imagens do paciente recolhidas na clínica para um radiologista que se encontre num local distante que possa realizar leitura e consulta.

No caso de médicos que requeiram consultas de subespecialidade, um radiologista do hospital da comunidade pode enviar um conjunto completo de imagens para um radiologista com localização remota e que é um subespecialista (por exemplo, radiologista pediátrico).

Evidentemente, a Telerradiologia apresenta não só vantagens como também desvantagens. Ambas devem ser levadas em conta de modo a podermos formar uma opinião informada e baseada em argumentos válidos sobre este tema.
As desvantagens são várias. Há um problema no armazenamento das imagens a nível informático uma vez que estas ocupam 10000 vezes mais bytes do que o texto, fazendo com que as soluções disponíveis se tornem muito dispendiosas, encarecendo bastante os preços dos sistemas. No entanto, apesar de estes tenderem a diminuir nos próximos anos, corre-se o risco de ficarem desatualizados com o surgimento de novos sistemas mais avançados.
A qualidade dos écran dos computadores influencia o grau de detectabilidade de certos pormenores, os quais poderiam ser detectados nos filmes.
Na maioria das vezes, os monitores têm uma luminosidade inferior ao dos filmes, o que limita a performance do observador e aumenta a sua fadiga. É de referir que os écrans com uma melhor qualidade em termos de luminosidade e com uma maior resolução são muito caros.
Freqüentemente, a manipulação de imagens utilizando uma interface digital é menos eficiente do que com filmes, mesmo que a estação de trabalho seja suficientemente rápida. As técnicas usadas durante a visualização de dezenas de imagens usando um computador são totalmente distintas daquelas usadas durante a manipulação de filmes. Deve-se ressalvar, contudo, que as interfaces digitais são provavelmente mais eficientes do que a utilização de filmes, uma vez que as possibilidades de um computador na apresentação dinâmica da informação são importantes. Ainda, a comparação da eficiência entre filme e écran tende a ser preconceituosa: um utilizador que procure determinado filme entre muitos outros fica com a idéia de ser útil, enquanto que à espera da imagem na estação de trabalho sente que está perdendo tempo.
Durante a identificação dos filmes, se ocorrer um erro de ortografia no nome de um doente, o problema não poderá ser ultrapassado pelo sistema, enquanto que um humano lida facilmente com a situação.
Para que a utilização da telerradiologia seja viável, é necessária a cooperação entre engenheiros, médicos e pessoal administrativo, o que nem sempre é fácil. Por outro lado, o pessoal precisa de estar inteirado de todos os processos do sistema em geral, e não apenas da componente específica com a qual trabalha.
As vantagens da telerradiologia só são aplicáveis caso todos os componentes do sistema estejam instalados e a funcionar, o que significa que uma falha num equipamento apenas coloca em risco toda a funcionalidade do sistema.
Sem dúvida que a maior vantagem da telerradiologia é a de vencer os constrangimentos geográficos, um dos maiores entraves com que se depara o sistema de saúde brasileiro e mundial atualmente.
Neste ponto de vista, a telerradiologia permite, nomeadamente: fornecer serviços em termos de consulta e interpretação radiológicas em áreas de necessidade demonstrada; tornar disponíveis os serviços de radiologistas em instalações médicas que não possuam suportes radiológicos; disponibilização oportuna de imagens radiológicas e sua interpretação em áreas onde os cuidados clínicos neste campo sejam emergentes, ou não; facilitar interpretações radiológicas em situações “on-call”; prover apoio radiológico subespecializado quando necessário; aumentar as hipóteses educacionais dos radiologistas em exercício; promover a melhoria da eficiência e da qualidade nesta área. Outro aspectos é a maior eficiência na recuperação de imagens antigas quando necessário. A informação está acessível em qualquer local e a qualquer hora através do sistema informático, enquanto que em termos de filmes, estes nem sempre estão disponíveis; é ainda de referir que tanto o seu transporte como o arquivo são ineficientes e dispendiosos.
A telerradiologia torna possível a cooperação entre serviços, sendo que não é nada prático ter ambos os peritos presentes na estação de trabalho. Quanto mais os radiologistas estiverem aptos a efetuar determinados serviços especializados, mais provável se torna o seu envolvimento nos tratamentos. Poderemos citar como exemplo a colaboração entre um radiologista e um oncologista no planejamento da radioterapia - o radiologista encontra-se, deste modo, em melhor posição para delinear o volume tumoral - enquanto ambos se encontram em contacto.
O serviço telerradiológico permite obter informação em três dimensões (3D), tendo já sido demonstrado que estas representações podem melhorar a cirurgia ortopédica em casos complicados. Apesar de ser possível obter alguns filmes em 3D é, com certeza, mais vantajoso para o radioterapeuta poder manipular o objeto de estudo na sua estação de trabalho, permitindo-lhe a observação da imagem a partir de diferentes pontos de vista.
Outra das mais aliciantes vantagens dos sistemas utilizados em telerradiologia é a possibilidade de o resultado de um exame radiológico não ser apenas formulado em termos qualitativos (tal como "o tumor parece ter diminuído"), mas também inclui medições quantitativas que poderão ser usadas de modo a formular um diagnóstico mais preciso e aplicar, assim, um tratamento mais adequado ("o volume do tumor é neste momento de x mL"). Quase todas as medições que sejam mais complexas que uma simples distância são impossíveis de realizar com um filme. Esta evolução e a dos sistemas de imagem andarão de mãos dadas.

SALA DE LAUDO VIRTUAL
AMBIENTE DE TELERRADIOLOGIA PARA DIAGNÓSTICO VIA Internet

Normalmente, imagens médicas provenientes de exames radiológicos como a ultra-sonografia, radiologia convencional, tomografia computadorizada, ressonância magnética e medicina nuclear são freqüentemente utilizadas em clínicas radiológicas e hospitais no auxílio ao diagnóstico de uma série de doenças. A inter-relação entre clínicas, hospitais, departamentos de radiologia e outros departamentos, principalmente a UTI e unidade de emergência, é de fundamental importância e depende cada vez mais da acessibilidade destas imagens a partir de qualquer localização física dentro ou fora do hospital ou clínica de origem.
Até então, médicos especialistas em diagnóstico por imagem precisaram estar presentes fisicamente nos gabinetes radiológicos para que possam analisar, com o auxilio de um negatoscópio e de uma lupa, e discutir com outros profissionais as imagens, impressas em forma de chapas radiológicas dos exames de suas responsabilidades, ressaltar aspectos importantes e emitir o laudo do paciente segundo suas avaliações. Esses radiologistas, na maioria das vezes, precisam se deslocar entre hospitais e clínicas radiológicas de diferentes pontos geograficamente distintos para executarem os laudos, ocasionado com isso gastos adicionais bem como maior tempo para disponibilizar os diagnósticos dos exames. Existem casos em que laudos de pacientes são enviados para os médicos requisitantes via correio, demorando cerca de dois a três dias até que os médicos tenham em mãos os resultados, podendo acarretar problemas nos tratamentos terapêuticos ocasionados pela demora dos resultados.


Figura 1: Presença física dos radiologistas nas salas de laudo.

A situação atual demonstra uma grande necessidade de disponibilização destas imagens radiológicas, sendo necessário e fundamental a criação de um cenário de distribuição destas imagens médicas de forma rápida e de fácil acesso, para que estes médicos radiologistas possam executar os laudos de imagens de pacientes sem ter que estar presente fisicamente nos consultórios radiológicos de onde se originou as imagens, podendo ser executado de qualquer lugar em que os médicos radiologistas se encontrarem, utilizando a Internet para tal finalidade.
Em clínicas e hospitais onde são executados exames radiológicos e que normalmente se encontram em regiões geograficamente distantes, onde tal situação sempre limitou ou dificultou a atividade dos profissionais em radiologia no que se refere ao deslocamento físico principalmente quando existe urgência em se discutir de maneira conjunta determinadas imagens de difícil diagnóstico e também em executar laudos de exames urgentes, por exemplo, em caso de acidentes. A Telerradiologia (ENGELMANN, 1999) é de fundamental importância na solução desta dificuldade, justificando-se plenamente neste contexto a necessidade de criação de uma sala de especialistas de acesso remoto. Este ambiente facilita sobremaneira o acesso à avaliação especializada de exames de imagem por profissionais especializados não só em cidades do interior, como também nas grandes cidades, aonde ir de um bairro a outro pode se tornar uma viagem. Neste cenário apresentado, o profissional estabeleceria um local ou centro para “atendimento virtual“, emitindo a partir desta base os laudos para diferentes localidades, clínicas ou hospitais à distância.
Pensando em melhorar a situação de inter-relação de clínicas e hospitais e o acesso remoto de imagens médicas, foi criado um sistema de tele-presença simples e viável, objetivando o acesso dos médicos especialistas às informações de pacientes à distância e também à discussão conjunta de imagens radiológicas pelos profissionais envolvidos, sem a necessidade da presença física dos especialistas no hospital ou clínica radiológica de origem do paciente.
Com o uso da telerradiologia a tecnologia disponibilizada pela internet, desenvolveu-se a chamada “Sala de Laudos Virtual” onde os médicos podem acessar em conjunto as imagens radiológicas de determinadas clínicas e hospitais e executar o laudo das mesmas, poupando tempo e gastos adicionais.
Outro tópico importante neste cenário é que a citada sala atua de forma colaborativa, com vários médicos ao mesmo tempo e em tempo real, isto é, um médico poderá acessar informações de um determinado paciente e outros médicos de lugares distintos poderão acessar também as mesmas informações que o primeiro medico dispõe, com ainda a disponibilidade de discutir, por disponibilidade de envio de mensagens entre os especialistas da sala ou por uma disponibilidade de áudio-conferência entre os participantes que possuem recursos multimídia, também podendo fazer anotações nas imagens de maneira diferenciada para cada ocupante da sala, determinadas imagens de difícil diagnóstico, criando com isto um ambiente totalmente virtual.

Texto baseado e adaptado de “TELEMEDICINA – TELERRADIOLOGIA
SALA DE LAUDO VIRTUAL: UM AMBIENTE DE TELERADIOLOGIA PARA
DIAGNÓSTICO COOPERATIVO VIA Internet” de Euclides de Moraes Barros Junior e Aldo von Wangenheim. Univresidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e também de, TELERRADIOLOGIA EM PORTUGAL. Solange Braga, Teresa Teles Fernandes, Sara Moreira, Mariana Rodrigues, Vera Teixeira. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto –Porto, Portugal .